Отдаленные результаты увеличивающей контурной пластики нижних конечностей

Введение

В пластической эстетической хирургии особое место занимают проблемы коррекции контуров человеческого тела. Для выполнения увеличивающей контурной пластики используются различные гелевые имплантаты, объединенные в две большие группы: оболочечные и безоболочечные, отличающиеся техническими характеристиками, внешними данными и способами установки [2,3]. Ежегодно растет число научных публикаций, касающихся хирургической тактики, осложнений и возможностей хирургической контурной коррекции нижних конечностей [1,2,4]. Однако, сравнительно небольшое количество авторов уделяют внимание отдаленному послеоперационному периоду, который обычно и связан с рядом грозных осложнений – от эстетических до тяжелых гнойно-дистрофических, что влечет за собой необходимость проведения многократных повторных хирургических вмешательств [5,6]. В этой связи детальный анализ отдаленных результатов операций увеличивающей контурной пластики в целях выявления причин возникновения неудовлетворительных результатов операций, разработки методов и тактики ведения подобных пациентов является актуальной проблемой.

Цель исследования - анализ эффективности и безопасности методов хирургической увеличивающей контурной пластики мягких тканей  нижних конечностей в отдаленном послеоперационном периоде.

 

 

Материалы и методы

 

В основу работы положен анализ 79 пациентов. Для увеличения объема мягких тканей использовались синтетические материалы и аутоткань. Синтетические материалы представлены разного рода оболочечными протезами, а также безоболочечными гелями, имеющими биодеградируемую и небиодеградируемую природу.

В качестве аутоткани применялась жировая ткань. Мы использовали введение аутологичного жира путем липофилинга.

Среди пациентов было 79 женщин (100%).

Возраст пациентов был в интервале от 26 до 57 лет, средний возраст составил 35,5 лет (Табл №.1).

Пациентов мы разделили на две группы, в свою очередь каждую на две подгруппы (Рис №1,2).

В первую группу (I) включено 48 пациентов (61 %), которым выполнены операции по увеличивающей контурной пластике мягких тканей нижних конечностей с использованием оболочечных эндопротезов изолированно при врожденных и приобретенных дефектах мягких тканей нижних конечностей (подгруппа Ia), а также в целях коррекции полиакриакриламидного синдрома (подгруппа Ib).

Во вторую группу (II) мы включили 31 пациентa (39 %), которым выполнялось эндопротезирование в сочетание с липофилингом. Группа была разделена на две подгруппы: первично оперированные пациенты (подгруппа IIa) и пациенты после контурной пластики мягких тканей  нижних конечностей полиакриламидным гелем (подгруппа IIb). Пациентам подгрупп Ib и IIb проводилось хирургическое лечение патологического состояния, развившегося после введения небиодеградируемого безоболочечного имплантата на основе полиакриламидного геля. Необходимо отметить, что на базе нашего отделения данный имплантат никогда не вводился и мы считаем эту методику порочной.  Всем пациентам данной группы введение препарата осуществлялось в других лечебных учреждениях. Однако мы осуществляли коррекцию осложнений после введения полиакриламидного геля с последующей контурной коррекцией соответствующих областей.

 

Табл. №1.

Распределение пациентов по возрасту, группам и подгруппам.

 

 

Исследование всех пациентов проводилось в отдаленном послеоперационном периоде (через 3-х лет после операции). В связи с этим, на первый план выступал сбор и анализ оценок оперированных пациентов и хирурга по поводу отдаленных результатов перенесенных вмешательств. Нами была разработана анкета, состоящая из субъективной оценочной части, заполняемой пациентом и хирургом, и объективной – заполняемой хирургом. (Приложение. № 1, 2, 3, 4).

Кроме того, пациентам после контурной пластики ПААГ проводили УЗИ мягких тканей нижних конечностей, в ряде случаев МРТ и КТ, гистологическое исследование.

Ближайшие результаты на сроке 6 месяцев после операции приведены в работе на основании данных архива. Отдаленные результаты оценивались на сроке более 3-х лет после операции на основании анкет, физикального и инструментального методов обследования. Сопоставление ближайших и отдаленных результатов, и как следствие - изменение результатов на разных сроках после оперативного вмешательства было нами проанализировано.

 

 

Клиническое наблюдение 1.

Пациентка И., 38 лет. Диагноз: гипотрофия голеней.

Анамнез: Состояние врожденное. Жалобы на недостаточный объем голеней,  искривление голеней.

Местно: при измерении, длина внутренней головки икроножной  мышцы   справа   и слева 19 см., ширина 5,5 см. Асимметрия голеней. Параметры представлены в табл № 2.

Интраоперационно установлены под собственную фацию внутренней головки  икроножной мышцы  эндопротезы 180cc  с двух сторон (рис.№3).  Характеристика протезов: длина 19 см, ширина 5,9см., высота проекции 3,1см.

 

 

Рис. № 3. Эндопротезирование голеней А, Б- вид пациентки  до операции, В, Г- вид пациентки через 6 месяцев после операции, Д,Е – вид пациентки через 7 лет после операции                               

 

Табл. №. 2. Антропометрические данные пациентки И. до и на разных сроках после операции.

 

 

 

 

 

		Длина (см)
		До операции	Через 6 месяцев после операции	Через 7 лет после операции
Cправа	в\3	39	42	42
	с\3	37	41	41
	н\3	25	25,5	25,5
Cлева	в\3	39	42	42
	с\3	37	41	41
	н\3	25	25,5	25,5
Диастаз	в\3	4	0,5	0,5
	с\3	3	0	0
	н\3	4	3,5	3,5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Заключение: После установки протезов удалось увеличить объем мягких тканей и уменьшить диастаз между голенями в большей степени в верхней и средней третях (Рис.№.3).

Антропометрические данные на разных этапах послеоперационного периода демонстрируют устойчивый результат контурной коррекции (Табл.№.2).

 

Клиническое наблюдение 2.

Пациентка  Б., 38 лет.  Диагноз:  острое воспаление мягких тканей голеней. Гелеомы голеней. Состояние после введения полиакриламидного геля в мягкие ткани голеней.

Из анамнеза: в апреле 1997г. в  мягкие ткани голеней  был введен полиакриламидный гель с целью увеличения объема. В 2000 году отметила  деформацию контура  голеней за счет  миграции геля. В период с 2000 до 2003 года было выполнено две операции по удалению геля на базе других лечебных учреждений. В апреле 2002 г. за две недели до поступления в наше лечебное учреждение в очередной раз отметила покраснение в области голеней, увеличение объема мягких тканей - отек, В течение   последующей недели появились симптомы интоксикации - повышение температуры тела 37,4-38°, головная боль, слабость. Поступила с симптомами острого воспаления мягких тканей  голеней (Рис.№ 2).

 

 

Рис.№ 4.  Вид пациентки при поступлении в апреле 2002 года.

 

Пациентка была пролечена в соответствие с протоколом ведения пациентов с воспалительным синдромом. Рецидив полиакриламидного синдрома произошел в сентябре 2002 года. Пациентка отметила появление симптомов воспаления в области правой голени (Рис.№.3,4) . В области медиальной лодыжки и медиальной поверхности средней трети правой голени образовались свищи, через которые выходил гель. Гель был удален, свищи иссечены, воспаление купировано.

 

Рис.№.5  Вид пациентки в сентябре 2002 года.

 

Очередной рецидив воспаления произошел в январе 2003 года. Тактика лечения оставалась прежней. В период с января 2003 по декабрь 2005 рецидивов не наблюдалось, что послужило основанием к восстановлению объема мягких тканей голеней путем эндопротезирования. На момент поступления (декабрь 2005) антропометрические данные были следующие: ширина внутренней головки икроножной мышцы 5 см, длина 17 см). Были использованы эндопротезы  объёмом 120 cc (длина 18,9см, ширина 5,2, проекция 2,6). В мае 2005 года было выполнен липофилинг голеней в целях коррекции контурной деформации и асимметрии.

 

Рис. №. 6 Интраоперационная картина острого воспаления  правой голени.

 

Рис.№. 7 Эндопротезирование голеней после пятикратного удаления полиакриламидного геля (А,Б – до операции, В,Г – через 6 мясяцев после эндопротезирования).

 

Рис.№. 8. Вид пациентки после эндопротезирования и липофилинга голеней (А,Б – через 1,5 года после эндопротезирования и 6 месяцев после липофилинга, B,Г – через 9,5 лет после эндопротезирования и 8 лет после липофилинга).

 

Табл. №. 3 Антропометрические данные пациентки Б. до и на разных сроках после операций.

 

 

		Длина (см)
		До операции	Через 6 месяцев после эндопротезирования	Через 6 месяцев после липофилинга	Через 8 лет после липофилинга
Cправа	в\3	31	32	32,5	32,5
	с\3	28	31	32	31,5
	н\3	20	21	22	22
Cлева	в\3	31	33	33	33
	с\3	28	32	32	32
	н\3	20,5	20,5	22	22
Диастаз	в\3	4,5	3,0	3,2	3,0
	с\3	4,3	2,5	2,3	2,3
	н\3	4,3	4,0	3,7	3,7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Заключениею

После установки протезов удалось увеличить объем мягких тканей и уменьшить диастаз между голенями, липофилинг в отсроченном периоде позволил скорректировать контурную деформацию и добиться большей симметрии (Рис.№. 6,7). Отдаленные данные практически не измененились с момента последней коррекции (Табл.№. 3) (необходимо учитывать незначительный процент резорбции аутожира в реципиентных областях), что  демонстрируют хороший результат сочетания эндопротезированя и липофилинга у пациентов, достигших стойкой ремиссии в лечении «полиакриламидной болезни».

 

Результаты и обсуждение

 

Всем пациентам на базе нашего отделения были выполнены контурные коррекции мягких тканей нижних конечностей с последующим наблюдением за результатами в течение длительного времени (среднее значение 6,25 лет).

Результаты субъективной оценки приведены на рис. №8, 9. Объективные результаты увеличивающей контурной пластики оценивались на 6 месяц и на сроке более 3-х лет после операции в виде разницы величины антропометрического параметра (измеряемого в сантиметрах) до операции и после, а также в виде качественного изменения таких признаков, как симмметричность, подвижность протеза, наличие рубцов и деформаций, осложнений и др. Основным критерием свидетельствующим в пользу методики послужила стойкость результата коррекции при сравнении данных на 6-м месяце и на сроке более чем через 3 года после операции (табл. №. 4,5).

 

Табл.№. 4. Разница величин антропометрических параметров на разных сроках после увеличивающей контурной пластики голеней.

 

 

 

 

Табл.№. 5. Разница величин антропометрических параметров на разных сроках после увеличивающей контурной пластики ягодиц.

 

В первой группе пациентов антропометрические результаты практически не изменились, о чем свидетельствуют данные таблиц № 4. Во второй группе результаты контурной коррекции претерпели частичные изменения, данные представлены в таблицах № 5. Необходимо отметить, что при выполнении липофилинга, часть жировой ткани подвергается резорбции (до 20% по нашим наблюдениям), что негативно отражается на отдаленных результатах коррекции соответствующих областей. Однако сочетание двух увеличивающих методик дают однозначно больших прирост объема, нежели использование эндопротезированя изолированно. При этом липофилинг является основной методикой при увеличении объема нижней трети голеней, латеральных отделов ягодиц - областей сложно поддающихся коррекции эндопротезами; а также коррекции деформирующих рубцов, что особо актульно у пациентов с предшествующим патологических процессом в мягких тканях.

Анализируя отдаленные результаты двух групп пациентов на разных сроках, необходимо отметить отсутствие осложнений и неудовлетворительных результатов в отдаленном периоде у первично оперируемых пациентов как после изолированного эндопротезирования, так и после сочетания эндопротезирования и липофилинга. Единичные случаи, в которых пациенты пожелали повторно оперироваться (опущение мягких тканей ягодиц) связаны с естественным процессом инволюционных изменений мягких тканей, приводящих к птозу, снижению эластичности и как следствие – опущению ранее установленных эндопротезов вместе с мягкими тканями. В таких случаях рекомендованы коррекции в виде пексий и\или установки эндопротезов большего объема.

Пациентов после контурной пластики ПААГ (подгруппа Ib и IIb) мы лечили в соответствии с двумя протоколами, в зависимости от наличия или отсутствия воспалительной симптоматики.

Данные оценивали после удаления геля и регресса воспаления до проведения контурной коррекции, на 6-й месяц и через 3 года. По достижению стойкой ремиссии у пациентов с воспалительным синдромом (n=12), и одномоментно пациентам с жалобами эстетического характера (n=8) было предложено выполнить контурную коррекцию путем эндопротезирования и\или липофилинга.

 

Сложности возникли с появлением осложнений в раннем периоде в виде парапротезной серомы, разрыва протезов, дислокации протезов. Наличие деформирующих рубцов, неровности контура, втяжений к осложнениям мы не относим.

Количество осложнений составило 14 % от общего числа исследуемых (n=79), и наблюдались они только у пациентов после контурной пластики ПААГ.  У первично оперированных пациентов с целью увеличения объема мягких тканей нижних конечностей осложнений не было, что подверждает причинность осложнений, лежащую в патологическом воздействии ПААГ на мягкие ткани, а не в методиках эндопротезирования и липофилинга.

Однако, в отдаленном периоде мы отметили, что число осложений сократилось до 6,3 % от общего числа исследуемых. На ранних сроках проявлялись серомы,  дислокации протезов. На поздних сроках диагностировались разрывы протезов. Осложнения, полученные в результате операций  в первую очередь связаны с рубцовыми изменением мягких тканей в процессе воздействия в них полиакриламидного геля и воспалительного процесса, как результата этого воздействия. И ни в коей мере не связаны с возможными недостатками методик эндопротезирования и липофилинга, о чем свидетельствует отсутсвие подобных осложнений у интактных, первично оперированных пациентов без патологического процесса в анамнезе. В итоге нам удалось добиться хороших результатов у этих пациентов. Анализируя антропометрические данные, хотелось бы отметить стойкость результата на разных сроках после операции. При этом, отмечается асимметрия, наличие деформаций контура, деформирующих рубцов, втяжений, появившихся в отдаленном периоде после операции (табл.№)

В целом, при помощи эндопротезирования и липофилинга удалось добиться стойких удовлетворяющих, как пациента, так и врача результатов. Как показывает исследование, осложнения по большей части связаны с отягощенным анамнезом пациентов (полиакриламидный синдром). Снижение степени удовлетворенности связано с коррекцией патологических дефектов мягких тканей (ятрогенного и врожденного генеза), когда не удается достигнуть желаемого результата описанными методиками. Нельзя исключать нежелание пациента проводить дальнейшие коррекции ранее оперированных областей, что не создает условий для внедрения тактики малоинвазивности и этапности лечения ряда патологических случаев.

 

Выводы.

 

Отдаленные результаты, полученные в ходе проведения исследования, свидетельствуют в пользу методики эндопротезирования голеней и ягодиц, как основной методика увеличивающей контурной пластики голеней и ягодиц. Липофилинг рекомендуем использовать как вспомогательную методику коррекции контурных деформаций нижних конечностей и в целях коррекции нижней трети голени,   латеральных отделов ягодиц и других участков нмягких тканей нижних конечностей, где использование оболочечных эндопротезов анатомически или технически невозможно. Применение вышеописанных методов у пациентов после введения ПААГ в мягкие ткани, возможно после удаления геля и отсутствия  признаков воспаления.

 

 Приложение 1.

 

Анкета пациента по оценке результатов увеличивающей контурной пластики нижних конечностей.

 

1.Ф.И.О. пациента
2.Возраст
3.Название операции
4.Дата выполнения операции
5.Достигнута ли цель, ставящаяся перед операцией?		ДА   НЕТ
6.Степень удовлетворенности результатом операции (результат оцените по шкале от 0 до 5)
В случае, Если <5	6a. Перечислите неудовлетворяющие обстоятельства
7. Изменилось ли качество жизни в лучшую сторону?		ДА   НЕТ
Если «да»	7а. Повышение качества жизни связано с удовлетворяющим потребность результатом операции: эстетическим, функциональным, психологическим. (перечислите)
8. Считаете ли Вы, что необходимо выполнить дополнительную хирургическую коррекцию ранее оперированной области  Вашего тела?		ДА   НЕТ
Если «да»	8а. Расшифруйте, какую именно коррекцию?
	8б. Целью коррекции является: увеличение, уменьшение, комбинированное изменение контура тела (выберите вариант)

 

 Приложение 2.

 

Анкета врача-исследователя по оценке результатов увеличивающей контурной пластики нижних конечностей.

 

 

1. Ф.И.О. пациента
2. Возраст
3. Название операции
4. Дата выполнения операции
5.Достигнута ли цель, ставящаяся перед операцией?		ДА   НЕТ
6.Степень удовлетворенности результатом операции (результат оцените по шкале от 0 до 5)
В случае, Если <5	Перечислите неудовлетворяющие обстоятельства
7. Считаете ли Вы, что необходима  дополнительная хирургическая коррекция ранее оперированной области тела пациента?		ДА   НЕТ
Если «да»	7а. Расшифруйте, какая именно коррекция?

 

 Приложение 3.

 

Объективное исследование пациента после увеличивающей контурной пластики нижних конечностей.

Ягодицы.

 

1. Ф.И.О. пациента
2. Возраст
3. Название операции
4. Дата выполнения операции
	Левая	Правая
5. Высота проекции
6. Угол ПЯУ
7. Длина окружности общего объема ягодиц
8. Пальпаторная консистенция
9. Наличие деформаций, рубцов, втяжений
10. Подвижность протеза
11. Осложнения после операции
12. Симметричность

 

 

Приложение 4.

 

Объективное исследование пациента после увеличивающей контурной пластики нижних конечностей.

Голень.

 

1.  Ф.И.О. пациента
2.  Возраст
3. Название операции
4. Дата выполнения операции
	Левая	Правая
5. Длина окружности в\3
6. Длина окружности с\3
7. Длина окружности н\3
8. Диастаз в\3
9. Диастаз с\3
10. Диастаз н\3
11. Симметричность
12. Пальпаторная консистенция
13. Наличие деформаций, рубцов, втяжений
14. Подвижность протеза

 

 

Список литературы

 

1. Cuenca-Guerra, R. Calf implants / R. Cuenca-Guerra, J.L. Daza-Flores, A.J. Saade-Saade // Aesthetic Plast. Surg. – 2009. – Vol.33. – p.505–513.
2. Gluteal Contour Improvement. Different Surgical Alternatives / L. Cardenas-Camarena [et al.] // Aesth. Plast. Surg. – 2011. – Vol.35. – p1117–1125.
3. Hallock, G. Myonecrosis as a sequela of calf implants / G. Hallock // Ann.Plast. Surg. – 1993. – Vol.27(2). – p.135–138.
4. Bilateral Calf Augmentation for Aesthetic Purposes / L.H. Pereira [et al.] // Aesth. Plast. Surg. – 2012. – Vol.36. – p.295–302.
5. Gluteus augmentation with fat grafting / P.A. Peren [et al.] // Aesth. Plast. Surg. – 2000. – Vol.24. – p.412–417.
6. Biocompatibility and tissue interactions of a new filler material for medical use / Zarini E. [et al.] // Plast. Reconstr. Surg. – 2004. – Vol.114. – p.934–942.