Особенности хирургической тактики лечения осложнений после контурной пластики нижних конечностей полиакриламидным гелем

Введение

Стремление женщины к достижению идеальных контуров ног с использованием возможностей пластической хирургии особенно актуально в последние десятилетия. Востребованность таких операций привела к поиску легких путей решения поставленных задач.

Многолетний поиск хирургов идеального материала для увеличения объема мягких тканей, как правило заканчивался неудачными попытками применения аутожира без предварительной обработки [23], парафина (Ф.М. Хитров 1954) и других аллопластических материалов (акриловая губка, пенополиуритан, акрилат), слоновой кости (M. Edgerton, A. McClary, 1958; H. Harris, 1961). Появление силиконовой резины, совершившей прорыв в пластической хирургии (А.А. Адамян, 1992; Нанушьян С.Р. и соавт., 1995), привело к подробному изучению данного материала (J.i. Uchida, d. Ballantyne,1961; T. Rees, 1965). Отдаленные результаты продемонстрировали частое возникновение абсцессов, свищей, кист (d. Gibbs, 1967), применение жидкого силикона – миграцию силикона, инфильтрацию и лизис окружающих тканей (F. ortis-Monasterio, 1972; E.H. Kopf, 1976; T.d. Rees, 1983; Pennnisi, 1984).

Разнообразие областей применения полимеров привело к формированию различных видов имплантатов – эластичных, твердых, мягких и жидких. К жидким имплантатам относятся гидрогели – материалы, которые удерживают рекордное количество воды – до 95–99 %, в частности, полиакриламидный гель (ПААГ).

Существующие сегодня инъекционные материалы можно разделить на три группы: 1. Биодеградируемые, т. е. полностью рассасывающиеся. 2. Частично биодеградируемые. 3. Небиодеградируемые – нерассасывающиеся [5]. Небиодеградируемый материал представлен на полидиметилксантиновой основе – ПААГ. При этом различные ПААГ вызывают неодинаковую тканевую реакцию и по-разному подвергаются резорбции (В.В. лопатин, 2000) [7].

ПААГ представляет собой прозрачный, бесцветный или желтоватый гомогенный материал желеобразной консистенции, состоящий из 3–5 % полимера и 95–97 % воды. Гели используются для контурной пластики нижних конечностей, ягодиц и молочных желез. Конкурирующие сторонники «Формакрила» утверждали, что он в отличие и «интерфала» он обладает формоустойчивостью и меньше вызывает кальциноза, воспалительных и аллергических реакций (А.и. Неробеев и соавт., 1997; А.и. Воложин и соавт., 1998).

достижение быстрого эстетического результата, простота и атравматичность методики введения (с помощью шприца и иглы), отсутствие послеоперационных рубцов и отсутствие запрета на использование ПААГ для контурной пластики мягких тканей привели к широкому использованию данного метода как на территории России (В.С. Земсков и соавт., 1997), так и зарубежом – в Болгарии, Китае, италии, в 2000 г. в дании, Бразилии, Аргентине (А.и. Неробеев, В.В. лопатин, 2003).

Недолго заставили себя ждать и первые сообщения об осложнениях после введения ПААГ, связанные как со структурой геля [16], так и с нарушениями инструкции по его введению (О.Г. Казинникова., А.и. Неробеев, 2000). Авторы объединяли осложнения в симптомокомплекс под названием «полиакриламидный синдром» (А.А. Адамян и соавт., 2003) в виде «воспалительных осложнений и осложнений, не связанных с воспалением» (H.o. Миланов и соавт., 2006).

Указывается на такие осложнения, как постепенное уменьшение объема и миграция ПААГ в окружающие ткани, подкожную клетчатку; неровность контуров и неоднородность мягких тканей; фиброзная деформация мягких тканей, острые и хронические воспаления [13].

Проведенные гистологические исследования обнаружили «озера» из геля, разделенные соединительнотканными перемычками, в которых выявлялись скопления макрофагов [9]. С 1997 г. на страницах журнала «Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии» проводились многочисленные дискуссии по проблемам применения ПААГ. В результате членами ОПРЭХ было принято решение не рекомендовать ПААГ для контурной пластики [15].

В последнее время отмечается рост обращаемости пациенток с различными осложнениями после увеличивающей контурной пластики ПААГ. Это требует разработки тактики хирургического лечения. К сожалению, многие хирурги, впервые сталкивающиеся с последствиями ПААГ, часто принимают асептическое воспаление за гнойно-некротический процесс и выполняют лечение по всем правилам гнойной хирургии.

Материалы и методы
Наш опыт составляет клиническое наблюдение за 31 пациенткой в отделе восстановительной хирургии и микрохирургии ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН в период с 2002 по 2008 гг., которым ранее выполнялась увеличивающая эстетическая контурная пластика нижних конечностей с использованием ПААГ.

Клинический материал мы разделили на 2 клинические группы, в зависимости от остроты воспалительного процесса и характерными жалобами. Сроки, на которых к нам поступили пациентки, после введения ПААГ составляют 3–11 лет.

Пациентки, поступившие в стадии острого воспаления (асептического) составили 1-ю группу – 14 пациенток (37 %). Пациентки, поступили без симптомов острого воспаления, но с проблемами эстетического характера – 17 пациенток (63 %) составили 2-ю группу.

из 31 пациентки 5 (17 %) поступили после увеличивающей контурной пластики ПААГ области ягодиц, 2 (6,5 %) – области бедер, 2 (6,5 %) пациентки после введения в области бедер и голеней, у 22 (16 %) только в области голеней (рис. 1). У 10 из 31 пациентки мы удаляли ПААГ повторно.

исследования включают сбор анамнеза, осмотр и выполнение инструментальных исследований УЗи и МРТ. данные методики позволяют определить не только примерный объем введенного геля, но точную локализацию и пути миграции ПААГ (рис. 2).

Под контролем УЗи выполняли накожную предоперационную маркировку зон распространения геля, его миграции в соседние анатомические зоны с целью максимального удаления через минимальный разрез кожи.

При гистологическом исследовании выявлены признаки развития хронического процесса и наличие условий для миграции геля (тонкая фиброзная капсула вокруг геля) (рис. 3).

На препаратах представлены участки скопления гомогенных масс, окруженных тонкой фиброзной

Рис. 2. УЗ-картина расположения ПААГ в мягких тканях голени (а) и ягодиц (б). Расположение геля субфасциально в подкожно-жировой клетчатке Fig. 2. Ultrasound picture of PAAG location in crural (a) and buttock (b) soft tissues. The gel lies subfascially in subcutaneous fat
Рис. 3. Картина гистологического исследования удаленных тканей голени с ПААГ с признаками хронического воспаления (а, б) Fig. 3. Histological picture of removed PAAG-containing crural tissues showung signs of chronic inflammation (a, b)

капсулой, наличием гигантских многоядерных клеток, лимфоидной инфильтрацией и отдельными лейкоцитами, что является гистологическими признаками длительного хронического воспалительного процесса.

Клинические симптомы и хирургическая тактика
Из осложнений, связанных с введением ПААГ, мы наблюдали осложнения воспалительного и эстетического характера. В свою очередь, симптомы воспаления могут быть общими и местными, острого и хронического воспаления.

Острое воспаление проявляется общими симптомами – повышением температуры тела до 38–39 °С, изменением показателей крови (лейкоцитоз, ускорение СОЭ, анемия), а также местными симптомами – болью в области расположения ПААГ и местах миграции геля, гиперемией кожи, увеличением объема конечности за счет отека мягких тканей и гидрофильности геля (рис. 4).

При хроническом воспалении кроме изменений показателей крови, приходящей субфебрильной температуры, встречаются местные проявления осложнений ПААГ в виде образования свищей на фоне асептического или гнойного воспаления, формирования гелеом, рубцов после закрытия свищей (рис. 5).

Гелеомы – плотные образования из фиброзно-измененной прилежащей к гелю ткани (мышцы, фасции, ПЖК) имбибированные гелем или содержащие его частицы (рис. 6).

Симптомы, сопровождающие хроническое воспаление, проявляются эстетическими проблемами, в основном местного характера в виде деформации контура конечности за счет миграции ПААГ, дефицита объема мягких тканей, бугристости, асимметрии контура ног, истончения кожи и ПЖК, нарушения целостности фасции мышц, гиперпигментации кожи (рис. 7).

Невозможность полного удаления ПААГ из мягких тканей приводит в большинстве наблюдений к повторным вмешательствам. Рецидивное воспаление в

Рис. 4. Пациентка Р. Воспаление мягких тканей левой голени через 10 лет после увеличивающей контурной пластики голеней ПААГ Fig. 4. Patient R. Soft tissue inflammation in the left lower leg 10 years after PAAG implantation for augmentation contour correction

Рис. 5. Пациентка М. Гиперпигментация кожи, очаги хронического воспаления, рубец закрытия свищевого хода через 7 лет после введения ПААГ в мягкие ткани голеней Fig. 5. Patient M., aged 7 years, with PAAG implanted into crural soft tissues. Skin hyperpygmentation, focal chronic inflammation, scar at the site of fistulous tract closure

Рис. 6. Гелеомы в области ягодиц (интраоперационно) (а) и удаленные гелеомы (б) Fig. 6. Geleomas in the buttock region (a) and removed geleomas (b)

области локализации наступает в различные сроки – от нескольких месяцев до нескольких лет. У 10 пациенток из 31 мы удаляли ПААГ повторно. из них у 3 пациенток выполняли удаление более двух раз.

Тактика ведения пациенток при повторном хирургическом вмешательстве не имеет принципиальных отличий от первичного хирургического вмешательства.
Рис. 7. Осложнения после введения ПААГ эстетического характера

а – гиперпигментация кожи, б – миграция геля и деформация контура бедер

Fig. 7. Aesthetically unacceptable complications prior to PAAG implantation

a – skin hyperpygmentation, b – gel migration and thigh contour deformity

Хирургический доступ при повторном вмешательстве осуществляется через первичный послеоперационный рубец.

Тактика ведения пациенток с осложнениями после увеличивающей контурной пластики ПААГ. Перед хирургическим вмешательством мы выполняем УЗи, определяем месторасположение геля и пути его миграции с накожной маркировкой локализации. Гель, окруженный тонкой фиброзной капсулой, при механическом воздействии (удары, сокращение мышц) проникает в межмышечные пространства, между волокнами мышц, а также в подкожно-жировую клетчатку, под кожу.

Хирургическая тактика при остром воспалительном процессе:

максимальное удаление ПААГ через небольшие разрезы кожи (до 1,5 см) с промываем мягких тканей растворами антисептиков (хлоргексидин 0,02 %, перекиси водорода 3 %); 
дренирование при помощи активной дренажной системы и промывание полостей в течение 3–5 сут; 
для профилактики развития инфекционных осложнений – антибиотикотерапия, местно – антибактериальные мази («левомеколь», «диоксиколь»);

дезинтоксикационная терапия;

перевязки с гипертоническим раствором.

Хирургическая методика удаления ПААГ при асептическом воспалении заключается в его экстренном удалении через небольшие разрезы кожи до 1,5 см в области локализации, и в удалении основной массы геля путем выдавливания руками (рис. 8).

Клиническая картина асептического воспаления мягких тканей в зоне нахождения ПААГ сходна с клиническими внешними признаками гнойной флегмоны, хотя при этом отсутствует гнойный компонент, поэтому для полноценной санации полости не требуется выполнения протяженного разреза кожи. Удаляемый материал отправляем на исследование флоры и чувствительности к антибактериальным препаратам. Затем, используя аспирационную канюлю для липосакции и шприц объемом 60 мл, нагнетаем раствор антисептика в полость с последующим удалением и промываем до чистых вод, визуально не содержащих примеси геля. Произво

Рис. 9. Пациентка с гранулирующей раной после неоднократного лечения в других хирургических клиниках с помощью протяженных «лампасных» разрезов Fig. 9. Patient with a granulating wound after multiple treatment in other clinics by means of extended stripe incisions

дится адекватная эвакуация геля. В конце операции устанавливаем активную дренажную систему фирмы «Unovac» № 14 или № 16, накладываем швы на кожу. Выполняем бинтование конечности специальными эластичными бинтами «Сoban», фирмы «3М» или надеваем компрессионное белье, с целью профилактики образования сером. В последующие дни на фоне дезинтоксикационной и антибиотикотерапии выполняем перевязки с мазью «левомеколь» на всей поверхности удаленного ПААГ и промываем полость через дренажную систему растворами антисептиков (хлоргексидин 0,02 %). данная тактика оправдана при асептическом воспалении, что чаще всего и встречается при последствиях введения ПААГ.

В нашей практике встречались пациентки, которым выполнение «лампасных» разрезов в условиях специализированных гнойных стационаров не приводило к полному удалению геля и не снижало риска повторного воспаления, значительно ухудшая эстетический вид ног, не оправдывая обширность хирургического вмешательства (рис. 9).

Мы считаем, что очень важно минимизировать площадь разрезов для достижения в будущем максимального эстетического результата. Небольшой разрез кожи (до 1,5 см) является необходимым и достаточным для лечения данной патологии, не уродуя внешний вид ног.

Эстетические проблемы связаны с миграцией геля и хроническим воспалением мягких тканей в области расположения ПААГ и сопровождаются изменением контура конечности. Хроническое воспаление вызы

а – деформация контура левой голени, миграция ПААГ; б. – через 2 года после удаления ПААГ и одномоментного эндопротезирования левой голени

Fig. 10. Patient B., 7 years after plastic contour correction of the left lower leg using PAAG

a – deformed contour of the left lower leg, PAAG migration; b – 2 years after removal of PAAG and simultaneous endoprosthetic restoration of the left lower leg

вает истончение и разрывы фасции прилежащих мышц, подкожно-жировой клетчатки, пигментацию кожи.

Хирургическая такти ка при эстетичес ких проблемах:

максимальное удаление геля и промывание полости растворами антисептиков (хлоргексидина 0,02 %, перекиси водорода 3 %); 
установление оболочечного силиконового имплантата; при желании пациентки одномоментной эстетической коррекции. 

Надо отметить, что имплантат устанавливаем только при отсутствии любых признаков воспаления, как общего, так и местного характера. При установке имплантата в области голеней мы выполняли установку субфасциально под собственную фасцию внутренней головки икроножной мышцы. В 4 из 17 наблюдений выполнили эндопротезирование после предварительной пластики фасции мышц местными тканями с использованием нерассасывающегося шовного материала. В одном наблюдении мы установили эндопротез в ягодичной области субмускулярно, по причине обширного дефекта фасции большой ягодичной мышцы и невозможности ее пластики, практическом отсутствии подкожно-жировой клетчатки.

Категорически нельзя устанавливать имплантат при наличии воспаления, так как имеется риск отторжения имплантата и поддержания им воспаления, как инородным телом. При наличии только эстетических проблем – миграции геля и деформации контура, одномоментное удаление ПААГ и эндопротезирование дают стойкий положительный результат (рис. 10).

На основании нашего опыта ведения пациенток с различными осложнениями после введения ПААГ в мягкие ткани, мы выработали алгоритм хирургичес
кой     тактики лечения     данной     категории     пациенток
(рис. 11).     

           
Результаты и обсуждение

При анализе данных установлено, что во всех наблюдениях (31) мы получили положительный результат. В 1-й группе пациенток, которые поступили с симптомами острого воспаления, нам удалось достигнуть стойкой ремиссии воспалительного процесса. Во 2-й группе пациенток с эстетическими проблемами в 10 наблюдениях мы выполнили: удаление ПААГ без эндопротезирования, а в 7 наблюдениях – с эндопротезированием, при этом в 2 наблюдениях – одномоментное эндопротезирование, в 5 – отсроченное. Также в одном наблюдение мы выполнили эндопротезирование голеней с последующим эндопротезированием ягодичной области, во всех остальных наблюдениях – эндопротезирование голеней.

Клинические примеры.

Пациентка Д. поступила с жалобами на деформацию ягодичной области. из анамнеза: 11 лет назад был введен ПААГ в мягкие ткани нижних конечностей с целью увеличивающей контурной пластики. В другом лечебном учреждении было выполнено удаление ПААГ из области голеней, бедер, ягодиц, с попыткой одномоментного протезирования ягодиц. В последующем эндопротезы удалены в связи с возникновением воспалительного гнойного процесса (рис. 12). Нами выполнено повторное удаление ПААГ с последующим эндопротезированием ягодиц.

Пациентка Р. поступила с жалобами на боль в области левой голени с её увеличением и покраснением, повышение температуры тела до 38 °С. из анамнеза: 10 лет назад был введен ПААГ в мягкие ткани голеней с целью увеличивающей эстетической контурной пластики (рис. 13 а). Нами удалён ПААГ из области обеих голеней, симптомы воспаления утихли (рис 13 б).

Хирургическая тактика лечения возникших осложнений зависит как от наличия и выраженности симптомов воспаления, так и от необходимости эстетической коррекции. К сожалению, полное удаление геля, инфильтрирующего мягкие ткани и мигрирующего в прилежащие анатомические области, практически невозможно. Максимальное удаление ПААГ может привести к снижению риска воспалений и дать возможность одномоментной или последующей эстетической коррекции. При этом не требуется обширных «лампасных» разрезов, не позволяющих полностью удалить гель, что не препятствует рецидиву воспаления. Однако протяженные послеоперационные рубцы значительно ухудшают эстетичный вид ног и, зачастую, растягиваются после последующего эндопротезирования.

Рис. 13. Пациентка Р. Острое воспаление мягких тканей левой голени спустя 10 лет после введения ПААГ (а) и через 3 недели после его удаления из обеих голеней (б) Fig. 13. Patient R. Acute soft tissue implantation in the left lower leg 10 years after PAAG implantation (a) and 3 weeks after removal of PAAG from both lower legs (b)

Применение оболочечных протезов – метод выбора для коррекции неудовлетворительных результатов увеличивающей контурной пластики с помощью ПААГ.

Н.О. Миланов и соавт. (2002) считают, что тактика лечения пациенток после введения ПААГ различна и строго индивидуальна. Во многих наблюдениях объем операции непредсказуем и может простираться от простого удаления геля до иссечения фиброзно-и некротическиизмененных прилежащих тканей, пластики фасции мышц и рассмотрения вопроса об одномоментном или отсроченном эндопротезировании. Поэтому лечение пациенток с различными осложнениями воспалительного и эстетического характера требует от хирургов знания не только принципов общехирургического лечения, но знания алгоритма лечения именно этих пациенток и индивидуальной тактики сохранения эстетичности поврежденной области.

Литература

1.  Адамян А.А., Суламанидзе М.А., Ромашов Ю.В., Николаева-Федорова А.В., Аджиева З.А. Результат коррекции дефектов мягких тканей полиакриламидным гелем // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. – 2004. – № 1. – С. 23–31.
2. Белоусов А.Е., Брагилев В.А., Кичемасов С.Х., Скворцов Ю.Р., Спесивцев Ю.А., Малашенко А.В. О перспективах инъекционного введения синтетических гелей с целью увеличения молочных желез с позиций анализа осложнений, характерных для этого метода // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. – 1998. – № 4.
3. Брагилев В.А. Тактика хирургического лечения больных после увеличения молочных желез инъекционным введением синтетических гелей // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. – 1998. – № 3.
4. Виссарионов В.А., якимец В.Г., Карпова Е.И. Оценка эффективности применения полиакриламидного гидрогеля для коррекции мягких тканей нижних конечностей // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. – Москва. – 2000. – № 3. – С. 61–66.
5. Голубева О.А. Новый композиционный инъекционный материал для коррекции малых дефектов лица «Гемасил»: дисс. ... канд. мед. наук. – М., 2003.
6. Давыдов Д.В., Валуев Л.И., Сытов Г.А., Перова Н.В., Кузина Л.Д., Валуев И.Л. Гидрогели в реконструкции анофтальмической орбиты // Материалы ii международной конференции «Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов». – М., 1998.
7. Земсков В.С., Кебуладзе И.И., Павлык Б.И., Коломацкая Л.Б. Материалы к ii международной конференции «Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов. Москва 21–22 ноября 1995. – С. 198–199.
8. Казинникова О.Г. Реакция организма на введение полиакриламидных гелей с целью увеличения объема молочных желез // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. – 2000. – № 3.
9. Крайник И.В., Повзун С.А. Осложнения контурной пластики полиакриламидными гелями // iii международный конгресс по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, 19–21 февраля 2002. – С. 3–72
10. Лопатин В.В., Аскадский А.А. Полиакриламидные гели в медицине // Научный мир. – 2004. – С. 23.
11. Лопатин В.В., А.Б. Шехтер. Комментарии к ст. Н.и. Острецовой, А.А. Адамяна, А.А. Копыльцова, А.В. НиколаевойФедоровой «Полиакриламидные гели, их безопасность и эффективность (обзор)» // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. – 2003. – № 4. – С. 61–66.
12. Пат. 2134097 Рссийская Федерация. 20.03.95 Способ применения геля для пластики мягких тканей; лукомский Г.и., Чочия С.л. опубл. 10.08.99.
13. Миланов Н.О., Сидоренков Д.А., Донченко Е.В. Эндопротезирование при неудовлетворительных результатах контурной пластики полиакриламидным гелем // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. – 2002. – № 4. – С. 84–85
14. Миланов Н.О., Старцева О.И. Тактика хирургического устранения последствий введения полиакриламидного геля в область молочной железы с целью увеличивающей пластики // РМЖ. – Т. 1, № 1. – 2006. – С. 15–22.
15. Неробеев А.И. Комментарии к ст. Виссарионова В.А. и др. «Оценка эффективности применения полиакриламидного гидрогеля для коррекции мягких тканей нижних конечностей // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. – 2000. – № 3.
16. Острецова Н.И., Адамян А.А., Копыльцов А.А., НиколаеваФедорова А.В. Полиакриламидные гели, их безопасность и эффективность // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. – 2003. – № 3.
17. Перова Н.М. Биологическое действие полиакриламида, применяемого для целей эндопротезирования // Синтетические полимеры медицинского назначения. – Ташкент, 1973.
18. Шехтер А.Б., Лопатин С.Л., Чочия С.Л., Матиашвили Г.Г. инъекционный полиакриламидный гидрогель «Формакрил» и реакция на его имплантацию // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. – 1997. – № 2. – С. 11–22.
19. Cheng N-X, Wang Y-L, Wang J-h. et al. Complications of breast augmentation with injected hydrophilic polyacrylamid gel // Aesth. Plast. Surg. – 2002. – vol. 27 (26). – Р. 375–382.
20. Christensen L.h., Breiting V.B., Asted A. et al. long-term effects of polyacrylamide hydrogel on humen breast tissue, Plast. Reconstr. Surg. – 2003. – vol. 111. – Р. 1883–1890.
21. Edgerton M. et al. – Augmentation mammaplasty. Plast. Reconstr. Surg. – 1961. – vol. 27. – № 3. – P. 297–301.
22. Gibbs d. New probe for the intubation of lacrimal Canaliculi with Silicone Rubber Tubing // Brit. J. ophthal. – 1967. – vol. 51. – № 3. – Р. 198.
23. Lexer. е-die Freien Transplantationen. – Stuttgard: Ferdinand Enke, 1919.
24. Lemperle G., Morhern V., Charrier U. Human Histology, persistence of various injectable filler substances for soft tissue augmentation // Aesth. Plast. Surg. – 2003. – vol. 27. – Р. 354–366.
25. Ning-xin Cheng, Shi-liang Xu, hui Deng et al. Migration of implants: a problem with injectable polyacrylamide gel in aesthetic plastic surgery // Aesth. Plast. Sug. – 2006. – vol.30. – Р. 215–225.
26. Ning-xin Cheng, Yuan-lu Wang, Jin-huang Wang, Xiao-man Zhang. Complications of dreast augmentation with injected hydrophilic polyacrylamide gel // Aesth. Plast. Surg. – 2002. – vol. 26. – P. 375–381.
27. Ning-xin Cheng, Shi-liang Xu, hui Deng, Xiao-bang Ding, Xiao-man Zhang. Migration of implants: A Problem with injectable polyacrylamide gel in Aesthetic Plastic Surgery // Aesth. Plast. Surg. – 2006. – vol. 30. – P. 215–255.
28. Harris h. Research in plastic implants. Their use in augmentation for amastia of hypomastia // J. int. Coll. Surg. – 1964. – vol. 35. – № 5. – Р. 603–649.
29. Otiz-Monasteno F. et al. Management of patients with complications from injections of foreign materials into the breast // Plast. Recostr. Surg. – 1971. – vol. 50. – P. 42–46.
30. Pennisi V.R. obscure carcinoma encountered in subcutaneous mastectomy in silicone – and paraffin – injected breast: two patients // Plast. Recostr. Surg. – 1984.– vol. 74, – № 4. – P. 817–822.
31. Qun Qiao, Xiancheng Wang, Jiaming Sun, Ru Zhao et al. Management for postoperative complications of breast augmentation by injected polyacrylamide hydrogel // Aesth. Plast. Surg. – 2005. – vol. 29. – P. 156–161.
32. Rees T., Ashlet F., Delgato J.P. Silicone fluid injections for facial atrophy // Plast. Recostr. Surg. – 1973. – vol. 52. – № 2. – Р. 118–127.
33. Zhao Y., Qiao Q., Kou X. Clinical and histological evaluation of the injectable hydrophilic polyacrylamide gel // Zhonghua Zheng Xing Ke Za Zhi. – 2004, Sep.
34. Uchida J. Clinical application of cross – linked dimethylsiloxane: restoration of breast, cheeks, atrophy of infantile paralysis, funnel shaped chest // Jpn. J. Plast Recostr. Surg. – 1961. – vol. 4. – P. 303–307.